Accord Enregistrement
de Simediq

(avant de remplir, vérifiez qu'une version plus récente n'est pas disponible sur http://simediq.6mon.com)
Pour enregistrer votre copie de Simediq, remplissez le formulaire suivant :
Merci de remplir au moins les champs précédés d'une *


Simediq
Bon de commande - Enregistrement


Vous trouverez ci joint le règlement par chèque de la licence du logiciel.
*Nom :
*Prénom :
Age :
*Adresse :
Adresse (suite) :
*Code postal :
*Ville :
*Pays :
Téléphone :
Fax :
*E-mail :

IMPORTANT, indiquez ci-dessous le nom qui devra apparaître en haut de l'ordonnance (ex : "Dr Jean DUPONT"). Ce nom constituera une partie du code licence (non modifiable par la suite !), qui constitue la protection du logiciel (Les noms trop généralistes comme "Cabinet médical" ne sont pas acceptés). Ecrivez avec les majuscules/minuscules !
Nom d'entête d'ordonnance :


Je commande licence(s) au prix unitaire de 99 Euros
Soit un total de Euros
    

Fait le à  *

      *Signature :
      (signez la feuille imprimée)




J'ai connu Simediq par :
Par un ami qui me l'a conseillé
Sur Internet - Site de l'auteur (http://simediq.6mon.com)
Sur Internet - Autre (précisez) :
Sur le CD d'un journal (précisez le nom et parution du journal) :
Par un service Minitel (précisez le nom) :
Autre (précisez) :





Imprimez ce document (ou recopez-le sur papier libre) dûment rempli et signé, joignez-y un chèque à l'ordre de Guillaume SIMON et envoyez le tout à :

Guillaume SIMON - Simediq
Les Chavannes
73460 Saint Vital

J'accuserais réception par email dès votre courier reçu, et je vous enverrais dans les plus brefs délais par la poste votre numéro de licence.
© 2000-2002 Guillaume SIMON